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魔鬼藏在細節裡(三)孕婦旅遊須知!出國早產居然沒賠?

去年春天時有個新聞:一對年輕夫婦到沖繩遊玩,懷孕七個月的老婆半夜羊水破了,緊急送醫後生下一名早產兒,結果這些事項都不在出遊團保的理賠範圍裡,最後得自行繳付將近170萬台幣的費用,教這對夫婦不知該如何是好。幸好後來獲得沖繩當地的琉球華僑總會幫忙募款,這才減輕了許多壓力讓事件得以落幕。究竟為什麼會這樣呢?本篇文章就帶大家來探討一下箇中原因,另外也告訴大家關於懷孕出遊時,孕婦必須瞭解的諸多要點。
 

 

海外突發疾病原則上不賠孕婦

首先根據新聞報導,這對夫婦是跟團出遊,因此應該有基本的保險。但假如是旅行團投保的保險,或是信用卡消費送的保險,其保障都是很陽春的。(延伸閱讀:旅平險找誰買差很大)只有自行投保附加海外突發疾病的旅平險,才「有機會」得到理賠。為什麼說只是有機會呢?因為懷孕、流產、分娩,在旅平險裡頭都是除外的不保事項。不過也有例外,如果是懷孕引起的相關疾病,例如子宮外孕、葡萄胎、子癲前症等,這些病症都會給付理賠。
 

而假如是意外傷害事故導致流產等,能夠釐清事故因果關係,證明其為「外來突發」,也是能夠得到理賠,不過此時是用旅平險裡頭的「意外傷害事故」條約來申請理賠。要特別注意的是「早產」早產與流產不同,必須達成醫師認定的醫療行為必要之「剖腹」產條件,例如胎盤早期剝離、早期破水有感染現象,經醫生判斷必須剖腹生產不然會有危險,此時方達到理賠條件。注意喔,有沒有剖腹很重要,若只是意外傷害導致一般早產是沒有理賠的。

所以綜合上述來看,因突發疾病和事故導致「流產」,在「海外突發疾病」和「意外傷害事故」兩方面,都很有機會獲得其中一方的理賠給付;但「早產」條件較嚴格,就算發生意外傷害,最後還是得看是否達到「海外突發疾病/醫療行為必要之『剖腹』產」的條件。


另外新聞案例裡的這筆花費,除了媽媽生產手術和住院的費用外,也還包含早產兒寶寶的治療費與住院費,而生出來的寶寶和媽媽是不同個體,除非有另外購買投保成本不低的一年期婦嬰險,不然寶寶的相關花費也是沒有給付,需要自行負責,所以新聞案例裡的這對夫妻才會有如此龐大並得自行面對的醫療費用

延續上述,旅平險針對懷孕有理賠的情況,我們把重點整理如下:

 

這些狀況有理賠!

A.懷孕方面的相關疾病

大多數保險公司在這方面的規範都一樣,有理賠的病症:子癲前症、子癇症、子宮外孕、葡萄胎、萎縮性胚胎、胎兒染色體異常、前置胎盤、胎盤早期剝離、產後大出血。所以如果有保險業務人員告訴你懷孕一律不理賠或是這些疾病不賠時,千萬不要被騙啦,一定要拿出保單來據理力爭喔!

B.醫療行為必要的剖腹產

發生下列症狀,且經醫師評估為必要醫療行為時,海外突發疾病也會理賠,如:產程遲滯、胎兒窘迫、胎頭骨盆不對稱、胎位不正、多胞胎、子宮頸未全開而臍帶脫落等。假設曾有兩次死產經驗,經醫師判定此胎仍無法自然產以及患有分娩相關疾病的情況,也都在理賠範圍內。關於每種症狀更詳細的規範,如產程遲滯的時間判斷、胎兒窘迫的胎兒心跳頻率等等,則需要拿保單條款來逐一對照。

C.因外來突發的意外傷害事故導致分娩、流產、經醫師認定需剖腹產等情形

因意外傷害事故導致早產、流產等,如能夠釐清事故因果關係,證明其為「外來突發」,那麼之後衍生的醫療費用,旅平險的意外傷害事故條約也有保障。例如在旅行途中因為意外摔倒,造成孕婦本身流產或是必須住院安胎,其相關費用保險公司依然會理賠。所以若是符合條件,就像前面說過的,在「意外傷害」和「突發疾病」兩方面,「流產」都很有機會獲得理賠。但如果生下來的寶寶需要住保溫箱或是有其他醫療花費時,因為不是「被保險人」的關係,這些費用是不予給付的。
 

懷孕相關疾病症狀理賠整理(表格一)

註1:※符號者為醫療行為必要之剖腹產的狀況。
2:關於懷孕的規範多數保險公司都差不多,惟實際情況仍須以每間保險公司保單條款為準。
3:懷孕所引發的疾病,一樣得用海外突發疾病的判定觀念來定義。意即「投保前180天內或90天內,不曾發生過的疾病」。比方說在產檢時便發現孕婦有子癇症的情況,而旅遊時不幸又發生了,保險公司同樣是不予理賠。

 

 

理賠必備文件

孕婦如發生符合理賠的情況,可以先聯繫保險公司詢問辦理流程並準備相關文件,通常要具備的東西有三項,分別是:理賠申請書、個資同意書和相關證明文件。

理賠申請書:若由業務人員代填時,應確實檢查是否填妥表格內各項資料,同時注意簽名務必由保戶親簽。

個資同意書個資法上路後,保險業和保戶之間必須建立更嚴謹的互信關係。由於理賠時,保險公司需取得保戶的醫療病歷等私密資料,簽署好這份同意書,保險公司才能順利作業。

證明文件依照各險種的需求會略有不同,常見的例如診斷證明書、收據、切片報告、X光片、病歷、死亡證明等等。

 

懷孕出遊交通須知

除了保險之外,交通工具的搭乘規範也是孕婦出遊必須瞭解的。大多數航空公司對於孕婦的搭乘都會有些大同小異的規範,以長榮航空為例,其規定如下:懷孕36週以上之孕婦與生產後7天內之產婦不得搭機,也不接受多胞胎且懷孕32週以上的孕婦搭機。距離預產期12週內的孕婦,須事先由主治醫師於搭機前十日內填具航空公司之適航證明,並經由該公司醫師同意方可搭機。除了飛機外,孕婦搭乘輪船也有一些相關規定。輪船由於會搖晃容易引發不適,再加上如有意外救援較耗時等因素,規定通常會比飛機還嚴格。以麗星郵輪為例,懷孕24週以內的孕婦乘客,必須持有醫師開立的適航證明才能登船,而懷孕24週以上的孕婦一概不能搭乘。


簡單來說,懷孕初期常有孕吐、害喜等症狀,準媽媽的身體也還未適應胎兒的存在,此時身心都需調整一陣子,較不適合出遊。懷孕晚期肚子大,身體不便,又得隨時擔心生產問題,同樣不適合出遠門。而懷孕中期(約16~ 24週)孕婦身體穩定,不適應症狀少,發生早產或流產的機率相對也小,因此能夠出門旅行。所以航空公司才會讓懷孕中期的孕婦們配合適航證明來搭機,而懷孕晚期怕出現嚴重問題才拒絕搭載,其實這也是為了當事人的安全著想。SARAcares建議大家把懷孕中期前後設為安全界線,如果不在這範圍內,最好還是不要冒險出遊了! (延伸閱讀:瞭解更多海外突發疾病須知)

 

各家交通工具之孕婦搭乘規範(表格二)

註:航空公司可能隨時更改懷孕相關規則,此表僅供參考
註:每家公司對於適航證明的最晚開立日期規定不一,辦理適航證明前須提早注意相關規定

 


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